・付添看護自認書 書式ダウンロード(PDF)
Ａ４用紙。付添看護が必要であった場合に使ってください。被害者に付添いをした人が書いてください。

・休業損害証明書 書式ダウンロード(PDF)
Ａ４用紙。交通事故による傷害のために会社を休んでしまったので給料が減ったという場合に使います。会社の方に書いてもらってください。

・後遺障害診断書 書式ダウンロード(PDF)

Ａ３用紙。Ａ３でプリントアウトしてください。医師に手渡しして後遺障害の診断書を書いてもらってください。

・歯科用後遺障害診断書 書式ダウンロード（PDF）
歯の後遺障害がある場合には、書式が異なります。歯科医に対して、歯科用の後遺障害診断書を書いてもらってください。診断書の書き方もワンセットになっています。
Ａ３用紙。Ａ３でプリントアウトしてください。

・通院交通費明細書 書式ダウンロード(PDF)
通院のために、バス、電車などの公共交通機関を利用した場合に交通費が請求できます。
自家用車を使用した場合にも、ガソリン代として交通費を請求できます。

・人身事故証明書入手不能理由書(PDF)
人身事故であったにもかかわらず、警察に人身事故の被害届を出していない場合には、この文書を出す必要があります。
「理由」の記載としては、適切なものを選べばよいです。
どれにも該当しない場合には、私の場合には、「その他」として「加害者のことを哀れに思ったので」と書いています。
「関係者の記名・押印」の部分は、被害者自身であれば「当事者」の欄に〇をして、被害者自身の住所、氏名を書いておけばＯＫです。

・賞与減額証明書(PDF)
交通事故のために、ボーナスが減額された場合には、勤務先の会社に賞与減額証明書を書いてもらえれば、減額されたボーナス分を請求することができます。

・物件損害に関する自認書(PDF)
事故によって、自動車の車内の物品が壊れた場合には、物件損害に関する自認書を提出して、壊れた物品の分の請求をすることができます。

・施術証明書・施術費明細書（PDF）
接骨院・整骨院での施術を受けたことを証明します。通常は、接骨院・整骨院から直接に保険会社に請求をおこないます。ですので、被害者が持参する必要は無いです。

・診断書 書式ダウンロード(PDF)
Ａ４用紙。病院の医師に書いてもらってください。
通常は、病院には備えつけの用紙がありますので、被害者の方がわざわざ病院に渡す必要性はないです。

・診療報酬明細書（入院） 【1枚目】書式ダウンロード(PDF)
・診療報酬明細書（入院） 【２枚目】書式ダウンロード(PDF)
Ａ４用紙。入院している場合に使います。
通常は、病院には備えつけの用紙がありますので、被害者の方がわざわざ病院に渡す必要性はないです。

・診療報酬明細書（入院外） 【１枚目】書式ダウンロード(PDF)
・診療報酬明細書（入院外） 【２枚目】書式ダウンロード(PDF)
Ａ４用紙。通院している場合に使います。
通常は、病院には備えつけの用紙がありますので、被害者の方がわざわざ病院に渡す必要性はないです。

・委任状 書式ダウンロード(PDF)
Ａ４用紙。被害者以外の方が代理人として自賠責請求をするときに使ってください。

【所在地】
〒760-00223
香川県高松市寿町二丁目２番１０号
高松寿町プライムビル８階