自賠責請求への請求書式無料ダウンロード(東京海上の場合)


交通事故の被害者の方のために、自賠責請求に必要な書式を全て無料でダウンロードできるようにしています。
ご自由にダウンロードして使ってください。

・請求書類確認チェックリスト兼送付書 書式ダウンロード(PDF)
A4用紙。自賠責請求をおこなうときに必要な書類の一覧表です。 必要書類をチェックするために使ってください。

書類の記入要領 書式ダウンロード(PDF)
自賠責支払請求書に記入をするときの書き方を説明している文書です。

支払請求書 書式ダウンロード(PDF)
A4用紙。自賠責保険を請求するという意思表示をする書面です。

事故発生状況報告書 書式ダウンロード(PDF)
A4用紙。事故が発生したときの状況を図で書いてください。正確なものでなくてかまいません。

診断書 書式ダウンロード(PDF)

A4用紙。病院の医師に書いてもらってください。 1枚の用紙の表と裏に印刷してください。

診療報酬明細書(入院) 【1枚目】書式ダウンロード(PDF)
診療報酬明細書(入院) 【2枚目】書式ダウンロード(PDF)
A4用紙。入院している場合に使います。病院の方に渡して書いてもらってください。

診療報酬明細書(入院外) 【1枚目】書式ダウンロード(PDF)
診療報酬明細書(入院外) 【2枚目】書式ダウンロード(PDF)
A4用紙。通院している場合に使います。病院の方に渡して書いてもらってください。

委任状 書式ダウンロード(PDF)
A4用紙。被害者以外の方が代理人として自賠責請求をするときに使ってください。

付添看護自認書 書式ダウンロード(PDF)
A4用紙。付添看護が必要であった場合に使ってください。被害者に付添いをした人が書いてください。

休業損害証明書 書式ダウンロード(PDF)
A4用紙。交通事故による傷害のために会社を休んでしまったので給料が減ったという場合に使います。会社の方に書いてもらってください。 11 付添看護自認書 書式ダウンロード(PDF)

後遺障害診断書 書式ダウンロード(PDF)

A3用紙。A3でプリントアウトしてください。医師に手渡しして後遺障害の診断書を書いてもらってください。




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